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泉州市医保局创新医保基金监管方式 助力创建平安泉州

2019-12-27 11:35:00?谢玉妹 戴晓莹?来源:东南网  责任编辑:陈小妮 谢添实  

东南网12月27日讯(本网记者 谢玉妹 通讯员 戴晓莹)医保基金是人民群众的“救命钱”,医保基金的安全关系到广大人民群众的切身利益,关系到社会的和谐稳定。记者获悉,针对医保基金监管实践中出现的新问题、新情况,泉州市医保局创新医保基金监管方式,在全省首创“三函两牌”监管措施,在医保行业领域营造打击欺诈骗保的高压态势。

所谓“三函两牌”,是指通过“关注函”进行预防、通过“提醒函”“警示函”督促整改、通过“黄牌”予以惩诫、通过“红牌”暂停或取消定点资格。泉州“三函两牌”监管措施,立足“抓早抓小、防微杜渐”的原则,采取“教育与惩戒”相结合,对医保定点单位的违规行为做到事前提醒、事中警告和事后处理,充分发挥“函、牌”的及时纠错功能。

据了解,泉州市医保局对可能违反医保规定的苗头性、倾向性问题,会发出“关注函”,提醒医保定点单位加强内部防控管理,化解风险点;对疑似存在不合理诊疗等行为,会详实记录相关信息,并发出“提醒函”,督促限期整改;对违反医保协议且情节轻微的,则发出“警示函”,责令限期整改并书面报告。

而对违反医保协议,造成医保基金损失,情节较重的医保定点单位,泉州市医保局会发出“黄牌”,拒付医保基金并依协议收取违约金,同时责令限期整改并书面报告;对违反医保协议造成医保基金损失,情节严重、影响恶劣的医保定点单位,泉州市医保局则会发出“红牌”,除了拒付医保基金并依协议收取违约金外,同时暂停或取消定点资格,并向社会公开通报。

通过“三函两牌”的常态化监管,完整记录监管工作全过程,泉州市医保局实现由“事后稽核”,转为“事前提醒(关注函、提醒函)、事中警告(警示函)、事后处理(黄牌、红牌)”的全过程监管,有效防范医保监管缺失风险,实现稽核工作可追溯。同时参照行政处罚程序要求,泉州市医保局还规范“三函两牌”发放流程,将“函、牌”发放纳入医保定点单位年度绩效考核,与协议管理有机结合,强化震慑预防作用。

据统计,今年1—11月,泉州全市医保部门共出动稽查人员5267人次,检查定点医药机构2717家次,暂停医保服务166家,解除定点协议9家,暂停30名医保医师处方权,追回医保基金3713.63万元,依协议收取违约金2600.72万元,移交司法机关2人,有力打击了一些定点医药机构的违规行为,形成了持续有力的震慑效果,不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感,切实维护社会和谐稳定,为“平安泉州”建设作出应有的贡献。

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