财政持续投入方能啃下医改硬骨头

??? 若投入没有持续保障，医药关系难以理顺，医生积极性受挫，县级医院留不住人才，将导致医改后续乏力。

国家卫计委组建以来的第一次全国卫生计生工作会议2月10日在北京召开。国家卫计委新闻司副司长姚宏文介绍，2014年工作重点仍是公立医院改革。据悉，今年公立医院改革的重中之重是县级公立医院改革，卫计委正尽快协调出台县级公立医院综合改革指导意见，再增加700个试点县，2015年在全国推开县级公立医院改革。

2012年，国务院出台《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，拉开了县级公立医院改革大幕，随后确定了第一批县级公立医院试点县，包括18个省（市）的311个县（市）。此次第二批试点再增加700个试点县，并将于一年后在全国推开县级公立医院改革，可以说，将公立医院改革的步伐往前推进了一大步。

我国县级公立医院覆盖9亿人口，是连接大医院和基层医疗卫生机构的枢纽，也是解决好看病难、看病贵问题的关键一环。据姚宏文介绍，县级医院的改革主要任务就是要破除以药补医机制，以此作为关键环节，理顺医疗服务价格，增加政府投入。这也道出了解决看病难的重点，一是要降低药价，二是要增加政府投入。

目前，我国的医疗系统以公立医院为主，但现在的公立医院并不是真正意义上的公立，而是需要在市场上挣钱自己养活自己的医院。医院在效率优先的前提下，势必导致公平性不足。加上医疗服务和其他的商品不同，老百姓要买什么，准备花多少钱，大致比较清楚。而一个人无法预测看病的需求，什么时候生病，病了需要怎么治疗，治疗效果如何，要付多少钱等等。这些都需要医生做出判断和选择。可以说，消费的主导权完全掌握在医生手里，如果追求经济利益最大化，医生就很容易利用技术垄断为病人提供过度或不必要的服务。因此，公立医院改革，必须要坚持公益性的改革方向，这是一切技术细节讨论的前提。只有这样，才能真正破除以药养医的痼疾，让医务人员回归救死扶伤的本职。

从公立医院改革的目标来看，既要降低病人的费用，又要取消药品的定价，还要提高医生的待遇，钱从何来？要保证公益性，政府持续长效的投入至关重要。

从第一批311个县级医院改革试点评估来看，目前对试点医院因取消药品加成收入而减少的合理收入，主要通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入予以补偿。通过调整医疗技术服务的价格来补差的空间并不大，因为服务价格不可能过高，过高的话仍会增加老百姓就医负担。而从政府投入来看，第一批试点县中央财政按每县（市）300万元的标准安排补助资金，地方财政根据实际情况调整支出结构。此次真金白银的投入，可以说是改革试点成功的坚实后盾。可是，即使中央财政一年30亿元的补助都能到位，各地的财政状况千差万别，对于一些贫困县，地方财政一旦出现补偿缺口，就难免使效果打了折扣。事实上，第一批试点县中已出现地方财政“力不从心”的问题。

若投入没有持续保障，医药关系难以理顺，医生积极性受挫，县级医院留不住人才，将导致医改后续乏力。一些地区也尝试在合作共建、委托管理方面进行公立医院的改革，但是，如何保证不偏离公益化的改革方向，如何使补偿科学、合理、可持续，还需要有关部门深入思考，认真测算，打出医保、医药、医疗联动的政策组合拳，啃下公立医院改革这块“硬骨头”。