福建省人民政府关于印发福建省2011年深化医药卫生体制改革实施方案的通知

3.提高基本医疗保障经办管理水平，方便群众就医结算

（1）巩固和完善医疗费用即时结算。继续推广使用就医“一卡通”，进一步完善参保人员统筹区域内医疗费用即时结算。继续做好异地就医结算能力建设，探索跨省异地就医结算的管理，明确跨省异地就医管理流程，规范报销票据等相关标准，探索以异地安置的退休人员为重点的就地就医、就地即时结算的有效形式。继续做好医疗保险关系转移接续工作。做好城镇职工、城镇居民、新农合和城乡医疗救助之间的衔接。全面实现新农合参合人员在统筹区域内即时结算。

（牵头单位：省人力资源和社会保障厅、省卫生厅；配合单位：省财政厅、省民政厅、省数字办、各设区市政府和平潭综合实验区管委会）

（2）规范基本医疗保障基金管理。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，管好用好各类基本医疗保障基金，提高基金使用效益。合理控制基本医疗保障基金的年度结余和累计结余，城镇居民医保、新农合统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。乡、县、县以上新农合定点医疗机构目录外药品费用比例分别控制在5%、10%、15%以内。基金收支情况定期向社会公布。加强行政监管、社会监督和定点医疗机构内部管理，控制医疗费用的不合理增长，使基本医疗保障资金发挥最大效益。

（牵头单位：省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、省财政厅；配合单位：省物价局、各设区市政府和平潭综合实验区管委会）

（3）巩固职工医保设区市统筹，落实城镇居民医保设区市统筹，对职工医保省级统筹开展调研。有条件的地区进一步提高新农合统筹层次。

（牵头单位：省人力资源和社会保障厅、省卫生厅；配合单位：各设区市政府和平潭综合实验区管委会）

（4）加快推进基本医疗保障城乡统筹，稳步推进经办管理资源整合。探索建立城乡一体化基本医疗保障管理制度，在有条件的地方推进城镇居民医保和新农合在制度上整合，统一筹资标准，统一补偿政策。做好各项基本医疗保障制度政策和管理的衔接，实现信息共享，避免重复参保。进一步总结完善晋江新农合托管模式，支持有条件的地区委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。支持商业健康保险发展，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。

（牵头单位：省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、福建保监局；配合单位：省编办、省食品药品监管局、省物价局、各设区市政府和平潭综合实验区管委会）

（5）发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导和对医药费用的制约作用。制订和完善参保人员到基层医疗卫生机构就诊的优惠政策，在医保支付比例和范围上给予倾斜，促进基层首诊。改革医疗保险支付方式，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付。新农合在不低于50%以上的县（市、区）开展总额预付制、按人头付费试点，实行“总额控制、分批拨付、包干使用、超支不补、定期考核、违规扣减”的制度。积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。

（牵头单位：省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、省物价局；配合单位：省发展改革委、省财政厅、各设区市政府和平潭综合实验区管委会）

（6）加强医疗保险对医疗服务的监管。加强定点医疗机构和定点零售药店动态管理，建立完善医疗保险诚信等级评价制度，推行定点医疗机构分级管理，进一步规范定点医疗机构和定点药店的服务行为。研究逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。依法加大对欺诈骗保行为处罚力度。

（牵头单位：省人力资源和社会保障厅、省卫生厅；配合单位：省食品药品监管局、省物价局、各设区市政府和平潭综合实验区管委会）